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【医療ニュースPickUp 2018年1月7日】糖尿病の薬物療法アルゴリズムが大きく変わった?―ADA2018年版勧告より

 

米糖尿病学会(ADA)の2018年版勧告で、2型糖尿病患者における薬物療法のアルゴリズムが大きく変更された。

 

同学会では、機関誌「Diabetes Care」の付録として毎年1月に「Standards of Medical Care in Diabetes」という勧告集を発表しており、その中で糖尿病治療に関して述べたもの。

 

1型糖尿病に関しては2017年版と全く変わっていないが、2型糖尿病では、「一般的な薬物療法勧告の図」と「糖尿病治療薬の一覧表」が大きく変更された。

 

2017年版までの勧告は、2012年のADA・欧州糖尿病学会(EASD)の合同アルゴリズムを、踏襲していた。
開始薬にはメトホルミンを挙げ、HbA1c 9.0%を基準として、それ以上ならば第2剤の併用を考慮する、となっていた。

 

さらに、第二選択薬としてさまざまな薬剤(SU薬、チアゾリジン薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、基礎インスリン)が、横並びに列記されていた。
それでも想定するような効果が得られない場合などに3剤併用を検討することとし、3剤目に使用する組み合わせも、並列的に掲げられていた。

 

2018年版では、2剤目を検討する基準として、2つの判定基準を設けている。

 

  • アテローム性動脈硬化性心血管疾患(ASCVD)に罹患しているか
  • 単剤(メトホルミン)療法開始から3か月で、HbA1cが目標値まで回復したか

 

従来(2つ目)の基準に加えて、ASCVDの有無で判定することとなった。
ASCVDに罹患している場合は「主要な心血管有害事象または心血管死を低減させることが証明されている薬剤」を使用すること、としている。

 

現在の日本のガイドラインでは、糖尿病治療薬のスタートは、インスリン依存型であるかどうかを基準として「経口薬投与かインスリン注射か」の2つに大別され、血糖コントロールが上手く行かない場合に2剤目との併用療法をすすめている。

 

さらに経口薬については作用機序をもとに処方を決めており、「患者の既往症による薬剤の選定基準」とはなっていない。

 

参考資料

 

Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2018.
http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S73.longs

 

Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2018
http://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S86

 

一般社団法人 日本糖尿病学会 糖尿病治療ガイド2016-2017(抜粋)
http://www.jds.or.jp/modules/education/index.php?content_id=11

 

 

【医師紹介会社研究所’s Eye =記事への所感=】

 

日本の糖尿病治療ガイドラインは、これまでも「アメリカと全く同じ」では無かったと思います。
それでも、実際に薬剤の併用を検討する上では、参考になる部分はあったのではないでしょうか。

 

現在は、例えば10年前と比較すると、「糖尿病治療薬」も各段にその種類が増えているかと思います。
その中で新規糖尿病患者に対して、どのような薬剤での治療を進めていくのか、糖尿病患者に関わる医師の苦労(苦悩?)がしのばれます。

 

どのような薬剤の臨床試験等でもそうですが、「欧米諸国での結果がそのまま日本人(アジア人)に当てはまるわけではない」というのは有ると思います。

 

それゆえに、日本には日本の「ガイドライン」と呼ばれるものが存在し、日本人に対する治療を行う場合は、医師はそれを大前提として、治療方針を検討してきたのだと思います。

 

今回、米糖尿病学会(ADA)が、それまでと方向性の違う勧告を示した理由には、どのようなものがあるのでしょうか。
元々、心血管死は糖尿病の合併症として、死にいたる確率が高い、重要度を高くして検討されるべき合併症なのだということは理解できます。

 

それでも、2剤目を選択する際の分岐点として、第一に「アテローム性心血管疾患(ASCVD)に罹患しているか」を掲げた理由は何なのか。
これを少し知りたいと思いましたので、他のものもさらっと確認してみました。

 

すると

 

  • (恐らく、総合的な)コスト削減を目指すこと
  • 遠隔医療
  • 低炭水化物ダイエット
  • 白衣高血圧(心血管疾患とリスク管理)

 

などのキーワードがあるようです(他にも色々ありますが、今回のニュースと関連が強そうなものをピックアップしました)。

 

また、今回ASCVDに焦点を当てたのは「アテローム性動脈硬化性心血管疾患(ASCVD)の人々への治療が、ライフスタイル管理とメトホルミンで始まり、主要な有害な心血管イベントまたは心臓血管死亡率その後に減少することが証明された薬剤であることを示す最近の心血管成果試験(CVOT)データを反映するため」という主旨のことが書かれています。

 

この「最近の試験(CVOT)」の結果が、今回の薬物療法アルゴリズムの改変に、強く影響を与えているようです。
アメリカでの「アルゴリズム改変」が、日本での糖尿病治療にどのような影響を及ぼすのか。その成り行きに注目したいと思います。

 

この記事をかいた人


紅 花子

正看護師歴10年、IT技術者歴10年という少し変わった経歴をもつ。現在は当研究所所属ライターとして、保健医療福祉分野におけるライティング業を生業としている。この分野であれば、ニュース記事の執筆・疾患啓発・取材・書籍執筆・コンテンツ企画など、とりあえずは何でも受ける。東京都在住の40代、2児の母でもある。好きなマンガは「ブラック・ジャック」。

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【2018/1/7】糖尿病の薬物療法アルゴリズムが大きく変わった?―ADA2018年版勧告より


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