【薬剤師の調剤過誤事例No.8】一包化調剤でアマリール3mgを入れるべきところ規格違いの1mgで調剤（誤服用なし、健康被害なし）

私は、面で処方せんを受けている薬局に勤務している30歳代の薬剤師です。
大学を出てから調剤一筋なので、調剤経験は10年以上あります。
しかしながら、いま勤務している薬局は異動したばかりなので、不慣れな点が未だにある状態です。

薬局では毎日だいたい100枚前後の処方せんを受けています。
薬剤師は4人いますが、内科・小児科からの処方が比較的多く、午前中は一包化や散剤の分包の処方が重なるととても忙しくなります。

また、私のいる薬局では全自動錠剤包装機は導入されておらず、一包化の際はバラ錠のある一部の薬剤を除き、ほとんどすべての錠剤をPTPシートから出して分包しています。
そのため一包化の処方が来ると業務が滞りがちになり、非常にストレスがかかります。
今回の調剤過誤は、処方の多い午前中に一包化と散剤の処方が重なるという悪条件のもとで発生しました。

患者さんは50歳代の女性の患者さんで、以前から糖尿病の治療をされている患者さんでした。
糖尿病の他にも高血圧・高脂血症を患っており、服用薬剤が非常に多い方でした。

この患者さんは以前糖尿病のために入院されたことがあるのですが、その時院内で出されていた薬剤が一包化されていたため、退院後も誤服用防止のために一包化をしてほしいという希望をされていました。

当該処方の調剤は、薬局での勤務歴が比較的長い薬剤師が担当しました。
というのも、異動したばかりで錠剤の位置を完璧に把握できていない私が調剤を行うより、勤務歴の長い薬剤師に任せた方が間違いなく業務が速く進むからです。

調剤を担当した薬剤師は、いつものように必要な薬剤をピッキングして、錠剤が混在しないように気をつけながら包装から取り出し、処方内容通りに分包を行いました。
しかし、アマリールの規格をしっかり確認していなかったようで、処方されていたアマリール3mgではなく、規格違いのアマリール1mgを分包してしまっていたのです。

調剤された薬剤の監査は、私が行いました。
しかし処方されている薬剤の種類が多かったため、分包されている薬剤数の確認だけで精一杯で、規格の確認がおろそかになってしまいました。

また、私が異動前に勤務していた薬局で採用していたのはアマリール1mgのみで、私自身はアマリール3mgにほとんど触れたことがなかったので「アマリール=1mg」と思いこんでいました。

やっと監査が終わり、長時間お待たせしてしまったことをお詫びしながら患者さんにお薬をお渡ししました。
患者さんが「いつものことだからいいのよ。」と言ってくれたので、私は少しホッとしました。一包化されていることからコンプライアンスは非常に良いようで、残薬は1日分しかないとのことでした。

薬の内容は前回と変わっていないこと、また万が一低血糖症状が起きた時にはブドウ糖を使うことなどを説明し、朝・夕の分包紙に入っている薬の数を患者さんと一緒に確認して私は服薬指導を終えました。

午前の慌ただしさが落ち着きお昼過ぎになった頃に、調剤過誤が発覚しました。
調剤を担当した薬剤師が空になったPTP シートを片付けている時に「間違えた！アマリール3mgと1mgを間違えて入れちゃった！！」と悲鳴を上げたのです。私は処方されていたのはアマリール1mgだと思いこんでいたので、「大丈夫ですよ。アマリールはちゃんと1mgが入っていましたよ。色はピンクでしたし。」と答えました。

しかし「違うよ！！処方されていたアマリールは1mgじゃなくて3mgなんだってば！！」と言われてしまいました。
いやいや、そんなことはないでしょう…と思い処方せんを確認して私は愕然としました。
処方せんにははっきりと「アマリール3mg」と記載されていたのです。

あわてて患者さんのご自宅に電話をし、患者さんご本人に調剤過誤があったことをお伝えしました。
そして処方通りの薬を一包化し直し、すぐにご自宅にうかがい、お詫びをして薬を交換しました。

患者さんからはこれといったクレームはなく、「わざわざ悪いわね。」とねぎらってくれるほどでした。
患者さんとのやり取りから私達薬剤師に対する信頼を非常に感じたのですが、信頼があるからこそ薬に疑問を持たず、間違った薬が入っていても気づかずに飲んでしまうのだろうな…と思うと、複雑な気持ちになりました。

アマリール錠の用法が朝食後であったことから、患者さんは誤った内容の薬を飲んでいませんでした。
しかし残薬がほとんどない状態であったことを考えると、用法によっては服用していた可能性があったわけです。
患者さんが服用してしまう前で本当に良かったと思いました。

今回の調剤過誤は、一包化された薬剤の監査を十分に行わなかったために生じたと思います。
一包化にあたりPTPシートから薬剤を取り出すわけですから、空になったPTPシートも上手に使って監査を行うべきでした。

この薬局では、一包化に使った薬剤のPTPシートは調剤用のカゴには入れず、分包機のそばや監査台のじゃまにならないところに置いておき、あとからまとめて処分していました。
というのは、過去に空になったPTPシートを誤って患者さんに渡してしまったことがあったからです。

しかし、それでは監査時に分包された薬剤を確実に確認することができません。
そこでこの調剤過誤のあと、PTPシート廃棄に関するルールを変更しました。
まず、一包化で使った薬剤のPTPシートは薬剤ごとにゴムでまとめて調剤用のかごに入るようにしました。そして監査者が処方せんとPTPシート・分包された薬剤を照らし合わせて確認したあとに、PTPシートをかごから出して投薬台に向かう、という流れにすることとなりました。

もっとも、このような流れになっても今回のように思い込みによる調剤過誤は防ぐことができない可能性があります。
そこで、薬情に印刷されている薬剤の写真や記号・マークとも照らし合わせるとより良いと思います。
実際、今回の調剤過誤ではレセコン入力に間違いはなく、薬情の内容も正しかったわけですから、入力内容や薬情もフル活用して過誤防止に役立てるのが良いと思います。

また万が一に備えて、PTPシートの耳の部分を切り取っておき、処方せんのコピーに貼り付けておくのも良いと考えます。
このようにしておけば調剤した内容の証拠が残っていることになるので、薬歴記入時やレセコン入力のチェック時に過誤に気がつくことができるかもしれません。

なお、全自動錠剤包装機が導入されている場合には、調剤内容記録ジャーナルのチェックでこれらの作業をフォローできると考えています。
経費削減のために調剤内容記録ジャーナルを使っていない店舗もあるのですが、調剤過誤防止のためにそのような悪習は撤廃すべきだと思います。

今回の過誤のもととなった処方せんは、冬場の非常に忙しい時期に持ち込まれた処方せんでした。

小児科の散剤や水剤の処方も複数重なっており、薬局全体が慌ただしい雰囲気となっていました。当然のことながら薬剤師に相当あせりがあり、本来行わなければならないステップを飛ばして思い込みによる監査を行ってしまったために調剤過誤が発生してしまいました。

また、監査を担当した私が異動直後で採用薬をしっかり把握していなかったのも不幸でした。
しかし、異動直後だからこそ、薬剤名や規格・処方内容をしっかり確認しなければならなかったと反省しています。

もっとも、一般的に一包化された薬剤の監査は時間がかかるものです。
忙しい時はとりあえず数の確認だけで精一杯ということもままあります。
だからといって、分包されたものを一包一包すべて刻印まで確認するのには時間もかかりますし、非常なストレスとなります。

そこで、数の確認は一包一包すべてで行い、刻印の確認に関しては、すべてではなくいくつかを任意に抽出してしっかり確認を行うという方法をとるのが良いと考えました。

もちろん、理想はすべてを確認することでしょう。
しかし、分包途中にバラしていない他の薬剤が紛れ込むことはほとんどありません。
ごくごくまれに、静電気などで分包機内に付着していた全く関係のない薬剤が混入してしまうことはありますが、それは分包されている薬剤数のチェックを行うことで気づくことができると思います。

任意に抽出して監査した薬剤に間違いがなく、分包されている薬剤数に間違いがなければ、調剤過誤がある可能性は低いと考えます。

もちろん、思い込みによる調剤過誤を防ぐために、処方せん・PTPシート・薬情・レセコン入力をフル活用することも忘れてはいけないと思います。

また、服薬指導時にも患者さんと一緒に薬をしっかり確認する必要があると思います。
一包化調剤で分包されている薬剤数が多いと、服薬指導時に患者さんと一緒に薬を確認するのは非常に難しくなります。

特に薬局が混雑している時や患者さんを長時間待たせてしまったあとには、服薬指導にできるだけ時間をかけたくないという気持ちもあります。
そんな時にはつい「いつもと同じお薬ですよ。」と簡単に服薬指導を済ましてしまいがちです。しかしそれでは過誤があっても防ぐことはまず不可能です。

そこで例えば「朝のお薬は5個ですね。白が2つ、赤が1つ、ピンクが1つ、黄色が1つですね。」「夕のお薬は3個ですね。細長いのが1つ、大きくて白くて丸いのが1つ、小さくて白いのが1つですね。」というように用法ごとに色・形などと関連付けて説明・確認するのが良いと思います。

可能ならば薬効までフォローしたいものですが、一包化された薬剤を薬効まで意識しながら飲んでいる患者さんは少ないと思います。
そこで、印象に残りやすい色や形を患者さんに意識してもらい、薬の確認に役立てると良いと思います。

今回調剤過誤を出してしまった患者さんは薬識が乏しく薬の管理も苦手ということで、誤服用を防ぐための一包化がされていました。
また薬のことは医師や薬剤師に任せっきりで、渡された薬を確認することなくそのまま飲んでいるという雰囲気もありました。

好意的に解釈すれば薬剤師との信頼関係が構築されているということになりますが、このような状態では調剤過誤があっても患者さん自身が気づくことはできません。
また、災害などで避難している時に自分の飲んでいる薬がわからず、重大な健康被害が生じる可能性もあります。

そこで、患者さんに薬識を持ってもらうことも大切だと思います。
確かに、今回のようなケースでは薬剤が一包化されているので薬の薬効を一つ一つ説明するのは非常に難しいです。

しかし、前述のような一包化の説明に加え、「朝のお薬のうち白いお薬2つと黄色いお薬1つが糖のお薬ですね。赤は血圧のお薬、ピンクは高脂血症のお薬ですね。」という感じで説明すれば、薬効までフォローすることができると思います。

毎回説明する必要はなく、必要に応じて薬効を追加で説明するという感じでもいいかもしれません。

繰り返し説明することで患者さんにも自然と薬識が芽生えてくると思いますし、処方変更の際にも説明がスムーズにできるようになると考えます。
経験的には、薬効がわかるようになると患者さんが薬に興味を持ってくれるようになることが多いように感じます。

また、患者さんから薬に関する質問を受けることも多くなるような気がします。
患者さんに薬識を持ってもらい、薬に関心を持ってもらえるようになれば、万が一調剤過誤があっても服用する前に気づいてもらうことができるようになると思います。

なお、薬識については、患者さん本人に限らず薬を管理している家族やヘルパーさんにも持ってもらう必要があると思います。
特に、家族やヘルパーさんは患者さんの状態を客観的に把握することができるので、薬識を持ってもらえば「どの薬を服用した時にどのような変化があったか」という情報を医療従事者に提供してもらうことが可能になると思います。

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