看護師のための5疾病5事業＋在宅医療のミカタ

元看護師のライター　紅花子です。

昨年度まで各都道府県の看護師確保状況をお伝えしていた、このコラム。
前回までの「看護師のための保健医療計画のミカタ」では、各都道府県が公表している「第6次保健医療計画」を元に、都道府県ごとの医療体制の実情と、看護師確保計画についてお伝えしてきました。

2018年4月からは、装いも新たに「第7次保健医療計画」を元にした新シリーズがスタートします。今回はその1回目として、「看護師のための5疾病5事業＋在宅医療のミカタ」をお伝えします。

そもそも、医療計画とは何なのか

普段、看護師として働いていると、なかなか目や耳にすることが無い「医療計画」というコトバ。一看護師の業務上、目の前にいる患者さんの治療やケアがもっとも大事ですから、特に内容を知らなくても、勤務していくことができます。

むしろ、当コラムで初めて目にする方も、多いのではないでしょうか。でも、ほんの少しだけでも知識があれば、今自分が行うべき仕事の意味や、この先の患者さんの動向や行く末が、ぼんやりでも浮かんでくるかもしれません。

「医療計画」とは、国が定める制度であり、これを管轄しているのは厚生労働省です。

日本の医療体制は基本的に、各都道府県が定める「医療計画」に則って、構築・改変されていきます。厚生労働省では、医療計画制度の趣旨について、こう定めています。

• 各都道府県が、厚生労働大臣が定める基本方針に即して、かつ、地域の実情に応じて、当該都道府県における医療提供体制の確保を図るために策定。
• 医療提供の量（病床数）を管理するとともに 質（医療連携・医療安全）を評価
• 医療機能の分化・連携（「医療連携」）を推進することにより、急性期から回復期、在宅療養に至るまで、地域全体で切れ目なく必要な医療が提供される「地域完結型医療」を推進。
• 地域の実情に応じた数値目標を設定し、PDCAの政策循環を実施。

ここにもあるように、もちろんその根底にあるものは「厚生労働大臣＝国　が定める基本方針」です。

しかし、国が全国各都道府県だけではなく、市区町村などの実情を把握したうえで、医療体制について「こうしなさい」と定めることは難しく、ある程度のまとまりとして都道府県単位で策定することになっています。

ではここで、日本の医療体制の歴史的側面を、少しだけ振り返ってみましょう。

日本は、戦前と戦後で、その歴史の流れが大きく変わることがたくさんあります。医療制度も然り。戦後の日本は、多くの人が「明日のご飯」の心配をするような国でした。

この当時は現在のような医療保険制度が無かったため、当然ながら満足な医療を受けられない人もたくさんいましたし、医師や看護師の仕事内容も、今とはずいぶん違っていたと考えられます。

現在のような医療保険制度が始まったのは、1938年に国民健康保険法が成立し、さらに1961年には「国民皆保険制度」がスタートしたという経緯があります。医療保険には、国民健康保険、組合管掌健康保険（いわゆる社会保険）、船員保険、公務員の共済組合保険など、いくつかの種類があります。

1961年には国民皆年金（国民年金と厚生年金）もスタートしていますが、この2つが日本の社会保障制度の根幹を支えています。

その後、1973年には、「老人医療費無料化」という制度がスタートしました。

現在では、高齢者でも医療費の一部は自己負担ですが、当時はまだ現在ほどの高齢化率ではなく、「仕事を辞めて年金生活になった高齢者（当時は老人と呼んでいた）から医療費は取らない」という方針の元、スタートした制度です。

しかしその後、全国的に病床数が急激に増加。日本全体でみれば病床の量的確保はほぼ達成されたのですが、今度は地域ごとの偏在や、医療機能の分化も不明瞭な点が課題となりました。

そこで国は「地域の実情に応じた医療体制の整備」を目的として、各都道府県で医療計画を制定し、医療圏の設定や基準となる病床数のコントロールを都道府県へ移管することになりました。

そのためには、戦後まもなく制定された医療法には則れなくなってしまうため、1985年に医療法の改正を行います。これが「第一次医療法改正」と呼ばれる動きであり、この時にスタートしたのが「第1次医療計画」です。ごく簡単にまとめましたが、これが医療計画の始まりです。

2018年は「惑星直列の年」といわれている？

今年は、医療計画制度がスタートしてから33年目。医療計画自体はおおよそ5年毎に見直されてきました。そのほとんどが、医療法改正に伴う見直しです。医療法改正の経緯と併せて見てみましょう。

上記の中で「医療計画？」となっている部分は、今現在あまり古い資料が見つからないため、確実ではありません。
また、第6次より前の部分については、実は都道府県によって多少のズレがあります。

都道府県によっては、1つ遅れていたり、1つ進んでいる都道府県もあります。例えば、他の都道府県が第6次医療計画が最新となっていた時期に、第5次医療計画が最新だったところ、逆に第7次医療計画が最新だったところもあります。

このズレは、今後もそのまま進むかもしれません。
確実なのは「この計画の実施年」を見ることです。

2018年度からスタートする分については計画の実施年として「2018年～2022年」または「平成30年～平成34年」と書かれていると思います。

また、第4次医療法改正は、2000年に行われています。
この年はちょうど介護保険制度がスタートした年。医療と介護は、すっぱりと切り分けられないため、少し前倒しの改正となったようです。

同時に、都道府県では医療計画の介護版ともいえる「介護保険事業（支援）計画」の策定もスタートしました。

医療計画は5年ごとの改訂、介護保険事業（支援）計画は3年ごとの改訂となっていましたが、2018年はちょうど、両方の計画の改訂時期です。そのため今後は、両計画ともに6年ごとの改訂が義務付けられることになりました。

そして2018年4月といえばもう一つ、診療報酬改定もあります。これは、医療機関の今後の収入が決まる、ターニングポイントですね。
この3つの改訂が同時に行われることとなっているため、2018年は「惑星直列の年」といわれています。

これについて「日常の看護師業務と何の関係が？」と思う人もいるかもしれません。
では、その関係性について考えてみましょう。

5疾病5事業＋在宅医療　このキーワードが意味するところは？

医療計画の中に盛り込まれることの一つに、「5疾病5事業＋在宅医療」というものがあります。これは一体、何を指しているのでしょうか。

• 5疾病：がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病、精神疾患
• 5事業：救急医療、災害時における医療、へき地の医療、周産期医療、小児救急医療を含む小児医療

2013年にスタートした第6次医療計画から、5疾病5事業＋在宅医療になりました。
それまでは4疾病5事業でしたので、そこに「精神疾患」と「在宅医療」が加わったことになります。なぜこれらの疾病と事業が医療計画に必要なのか、その理由を見ていきましょう。

都道府県が定める医療計画の中には、明記しなくてはならない事項が、いくつかあります。

• 5疾病5事業に係る目標、医療連携体制及び住民への情報提供推進策
• 居宅等における医療の確保対策
• 医師、看護師等の医療従事者の確保対策
• 医療の安全の確保対策
• 二次医療圏、三次医療圏の設定
• 基準病床数の算定 等

このうちの一つ目が、その答えといえます。
がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病、精神疾患の5疾病のうち、がん、脳卒中、急性心筋梗塞は、人命にかかわる疾病ですから、急性期には高度医療が必要であったり、回復後もさまざまな形の医療サービスを必要とします。

糖尿病については、国民病ともいわれるほど患者数が増えている疾病ですし、人命にかかわるような合併症も知られていますので、地域としてはやはりしっかりとした医療体制を整えていく必要があります。

また、2013年から加わった精神疾患について厚生労働省が公表している資料を見ると、「都道府県において、障害福祉計画や介護保険事業（支援）計画との連携を考慮しつつ、病期や個別の状態像に対応した適切な医療体制の構築が行われるよう促すことが必要である。」とあります。

その理由としては、精神疾患患者の入院日数は長期化する傾向にあり、退院後もすぐに地域にもどることができず、在宅医療、介護等を必要とするケースがあることなどが考えられます。

資料等には明言はされていませんが、うつ病や統合失調症の患者数が増えたこと、高齢化に伴い認知症患者数が増えたことなども、関係しているでしょう。

さらに、国の施策として「地域包括ケアシステム」もあります。これは、認知症高齢者など介護を必要とする人たちが、住み慣れた家、住み慣れた町で暮らし、安全・安心な生活を送れるような体制をつくるというものです。

自分らしい生活を人生の最後まで過ごせるよう、住まい、医療、介護、予防、生活支援が一体的に提供される、というスタンスです。

これらを総合的に考えると、誰でもが必要に応じた医療サービスが受けられ、急性期をすぎたら回復期病床でリハビリテーションを受け、やがて地域へ帰っていく。

今目の前の患者さんはどの段階にあるのか、今後この患者さんにはどういった医療サービスが必要なのか、こうした予想図を頭に描きながら、看護師として患者さんと接していく必要性が生まれてくるのではないでしょうか。

また、自分自身が目指す看護を実現できそうな地域はどこなのか、あるいは自分が働く地域ではどのような医療を提供しようとしているのか、こうしたことを医療計画の中から読み取っていくスキルが、今後の看護師には必要なのかもしれません。

また、医療計画の中には二次医療圏、三次医療圏というコトバが出てきますが、ここにはさらに一次医療圏というコトバもあります。これは、都道府県ごとに定める「医療を提供すべきエリア」ですが、おおよそは次のように考えて良いでしょう。

• 一次医療圏：一次救急医療が完結できる範囲、多くは各市町村単位
• 二次医療圏：二次救急医療が完結できる範囲、複数の市町村をまとめたエリア
• 三次医療圏：三次救急医療が完結できる範囲、多くは都道府県単位

例として、長崎県の医療圏（第6次医療計画時点）は次の様になっています。

オレンジの線が県境を示し、同時に「三次医療圏」の境界を示しています。
緑の線は、「二次医療圏」の境界線であり、地域の名称は「二次医療圏」の名称を示しています。

こうした体制の中で、今自分が働く医療機関はどのような役割を担っているのか、さらっと学んで頂ければと思います。

看護師による看護師の為の「働き方」

全国各地域、特に地方都市の周辺にある地域では、医療者不足、看護師不足をどのように解消するかが、喫緊の大きな課題になっています。

各都道府県の保健医療計画を読むと、どうしたら看護師を集められるか、どうしたら看護師が長く働いてくれるかなど、都道府県ごとにさまざまな工夫をしていることが分かります。

当コラムでは今後、第7次保健医療計画を元に、一定の地方の中では、どのような医療情勢、医療体制になっているのかを比較していきます。

さらに、各都道府県の5疾病5事業＋在宅医療の中で、どのような医療体制を提供しようとしているのか、その中でどのように看護師を確保しようとしているのかを、お伝えしていければと思います。

この記事をかいた人